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| ÓRGÃO RECEBEDOR CÓDIGO CORRETOR SUSEP PARCELA | VENCIMENTO |
| PLACA RENAVAM CHASSI TRANSMISSÃO CÓDIGO SEGURO | AGÊNCIA/ CÓDIGO |
| | NOSSO NÚMERO |
| DISCRIMINAÇÃO DOS DÉBITOS | PRÊMIO LÍQUIDO |
|---|---|
| | ISOF(2%) |
| | PRÊMIO TOTAL |
| | MORA MULTA |
| | OUTROS ACRÉSCIMOS |
| | VALOR COBRADO |
| | |
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| ÓRGÃO RECEBEDOR CÓDIGO CORRETOR SUSEP PARCELA | VENCIMENTO |
| PLACA RENAVAM CHASSI TRANSMISSÃO CÓDIGO SEGURO | AGÊNCIA/ CÓDIGO |
| | NOSSO NÚMERO |
| DISCRIMINAÇÃO DOS DÉBITOS | PRÊMIO LÍQUIDO |
|---|---|
| | ISOF(2%) |
| | PRÊMIO TOTAL |
| | MORA MULTA |
| | OUTROS ACRÉSCIMOS |
| | VALOR COBRADO |
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